2021 年 2 月 28 日 10 时 20 分，，，，，乳山山水水泥有限公司变压器室在举行装备整理维护时，，，，，一人遭受电击，，，，，经抢救无效殒命，，，，，直接经济损失 120 万元。。。。。。
2020 年 3 月 1 日，，，，，依据《中华人民共和国清静生产法》、《生产清静事故报告和视察处置惩罚条例》、《山东省生产清静事故报告和视察处置惩罚步伐》的划定，，，，，市政府建设了由市应急治理局、公安局、总工会、市电业公司、育黎镇政府组成的乳山山水水泥有限公司“2.28”一样平常触电事故视察组（以下简称事故视察组），，，，，开展事故视察事情。。。。。。现将事故视察情形报告如下：
一、 事故爆发单位及装备概况
（一）乳山山水水泥有限公司
乳山山水水泥有限公司为山东山水集团有限公司全资子
公司，，，，，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）,住所：乳山市育黎镇曹家村北，，，，，法定代表人：司树敏，，，，，
注册资源：伍佰万元整，，，，，建设日期：2005 年 11 月 17 日，，，，，谋划规模：水泥及水泥制品的生产、销售（有用限期以允许证为准）。。。。。。
（二）事故爆发变压器情形
设 备 名 称 ： 有 载 调 压 电 力 变 压 器 ，，，，， 型 号 规 格 ：SZ11-3150/35，，，，，出厂编号：200335，，，，，生产厂家：河南铜牛变压器有限公司，，，，，额定容量：3150KVA，，，，，额定电压：35/10.5KV，，，，，额定电流：51.96/173.21A，，，，，分接规模：35±3X2.5%KV，，，，，《变压器产品及格证》、《有载调压电力变压器实验告》等手续齐全。。。。。。
二、事故爆发经由和事故救援情形
2021 年 2 月 28 日上午乳山水水泥有限公司机电车间主任徐朋邦（持高、低压电工证）安排对高压（大于 1KV 属于高压电气装备）变压器室举行整理维护事情。。。。。。10 时左右徐朋邦与万常河（死者，，，，，机电主管）到 35KV 配电室给变压器断电后，，，，，便安排万常河、刘德波、宋振 、丁磊（四人均持有低压电工证）到变压器室举行整理维护事情，，，，，其自己便在变压器室外期待。。。。。。约 10 时 20 分正在变压器东侧整理灰尘的宋振看到北侧接地夹有电火花，，，，，于是连忙向正在变压器顶部面朝南举行维护事情的机电主管万常河报告，，，，，万常河看了一眼说“可能接地夹没接好”，，，，，随后便下来处置惩罚，，，，，瞬间被电击倒。。。。。。
宋振看到后，，，，，马上跑出去喊“万师傅被电了，，，，，赶忙救人”，，，，，在变压器顶部举行维护事情的刘德波和在门口清扫卫生的丁磊也一同跑了出去。。。。。。然后徐邦朋、刘德波、丁磊去配电室衣着了绝缘鞋和绝缘手套，，，，，宋振找了一根木棍，，，，，四人协力将万常河给救了出来。。。。。。此时正在变压器室东侧 2 号磨机房检查施工的清静部主管宋延清发明后，，，，，马上让王国富拨打了 120抢救电话，，，，，又给公司向导电话汇报，，，，，并迅速赶已往和徐朋邦、刘德波、宋振、丁磊一起对万常河举行抢救，，，，，公司相关认真人也实时赶到事故现场。。。。。。约 10 时 40 分 120 抢救车赶到，，，，，随车医生迅速对万常河举行了抢救，，，，，无显着好转，，，，，便将其连忙送往市人民医院举行抢救。。。。。。12 时 07 分，，，，，万常河经乳山市人民医院全力抢救无效，，，，，宣布殒命。。。。。。
三、职员伤亡情形和经济损失
职员伤亡情形：1 人殒命。。。。。。死者：万常河，，，，，午极镇辉湛村人。。。。。。直接经济损失：120 万元。。。。。。
四、事故爆发的缘故原由和事故性子
事故视察组凭证现场勘探、查阅有关资料、提取有关证据、视察询问有关当事人和综合剖析，，，，，查明晰事故爆发的经由、缘故原由、经济损失，，，，，认定了事故性子和责任。。。。。。以为爆发事故的缘故原由有以下几个方面：
（一）直接缘故原由
乳山山水水泥有限公司机电主管万常河，，，，，清静意识淡�。。。。。。�，，，未掌握高压电气装备操作手艺，，，，，在对高压变电器室举行整理维护前，，，，，未按划定给变压器做到所有断电，，，，，仅 1#主变停电，，，，，2#主变（35/0.4）仍处于运行状态，，，，，1#主变室内风机低压电源未断开，，，，，经 2#主变低压侧接待电源，，，，，1#主变风机电源电缆带电；；； ；；风机电源电缆绝缘破损，，，，，与 1#主变外壳接触，，，，，造成 1#主变外壳带电，，，，，且举行整理维护时未举行验电；；； ；；未按划定衣着绝缘鞋及绝缘手套等清静防护装备，，，，，对可能爆发的危险因素熟悉缺乏，，，，，缺乏自我�；；； ；；ひ馐叮�，，，导致事故爆发。。。。。。
（二）间接缘故原由
乳山山水水泥有限公司清静生产主体责任落实不到位，，，，，清静治理保存误差，，，，，现场治理职员履职尽责不到位，，，，，未监视作业职员按操作规程举行操作；；； ；；未监视作业职员按划定衣着绝缘鞋、绝缘手套等清静防护装备；；； ；；对从业职员举行的清静生产教育和培训不到位，，，，，未掌握须要的清静生产知识，，，，，不熟悉本岗位的清静操作规程和清静操作手艺；；； ；；特种作业职员未凭证国家有关划定经专门的清静作业培训，，，，，取得响应资质，，，，，上岗作业；；； ；；生产清静事故隐患排查治理事情开展不到位，，，，，未实时发明并扫除事故隐患。。。。。。
（三）事故性子
经视察认定，，，，，乳山山水水泥有限公司“2.28” 一样平常触电事故是一起生产清静责任事故。。。。。。
五、对事故有关责任职员及责任单位的处置惩罚建议
（一）万常河，，，，，乳山山水水泥有限公司机电主管，，，，，清静意识淡�。。。。。。�，，，不具备高压电气装备操作手艺，，，，，在对高压变压器举行整理维护前，，，，，未按操作规程给变压器做到彻底断电，，，，，未举行验电便最先举行整理维护事情；；； ；；未按划定衣着绝缘鞋、绝缘手套等清静防护装备，，，，，对可能爆发的危险因素熟悉缺乏，，，，，缺乏自我�；；； ；；ひ馐叮�，，，导致事故爆发，，，，，对事故的爆发负有直接责任，，，，，鉴于其已在事故中殒命，，，，，不再追究其责任。。。。。。
（二） 乳山山水水泥有限公司，，，，，清静生产主体责任落实不到位，，，，，清静治理保存误差，，，，，在对变压器室举行整理维护时，，，，，现场治理职员推行职责不到位，，，，，未监视作业职员严酷执行清静操作规程，，，，，未催促作业职员按划定佩带绝缘鞋、绝缘手套等清静防护装备；；； ；；对从业职员举行的清静生产教育和培训不到位，，，，，作业职员未掌握须要的清静生产知识，，，，，不熟悉本岗位的清静操作规程和清静操作手艺，，，，，对作业场合和事情岗位保存的危险因素熟悉缺乏；；； ；；特种作业职员未凭证国家有关划定经专门的清静作业培训，，，，，取得响应资质，，，，，上岗作业；；； ；；生产清静事故隐患排查治理事情开展不到位，，，，，未实时发明并扫除事故隐患，，，，，对事故爆发负有主要责任，，，，，建议由乳山市应急治理局依据《中华人民共和国清静生产法》第一百零九条第（一）项（爆发一样平常事故的，，，，，处二十万以上五十万以下的�？？？？？？睿ⅰ渡蕉∏寰采姓Ψ肿杂刹昧炕肌返幕ǎ�，，，给予行政处分。。。。。。
（三）司树敏，，，，，乳山山水水泥有限公司法定代表人，，，，，清静生产的第一责任人，，，，，对本单位的清静生产责任周全认真，，，，，未催促清静生产治理制度和清静操作规程的有用落实；；； ；；对公司举行的清静生产教育和培训实验情形监视不到位；；； ；；未认真催促、检查本单位的清静生产事情，，，，，实时发明并消除生产清静事故隐患，，，，，对事故爆发负有向导责任，，，，，建议由乳山市应急治理局依据《中华人民共和清静生产法》第九十二条第（一）项（爆发一样平常事故的，，，，，处上一年年收入百分之三十的�？？？？？？睿┑幕ǎ�，，，给予行政处分。。。。。。（四）徐朋邦，，，，，乳山山水水泥有限公司机电车间主任，，，，，推行清静治理职责不到位，，，，，未监视作业职员严酷执行清静操作规程，，，，，未催促作业职员按划定佩带绝缘鞋、绝缘手套等清静防护装备，，，，，对事故的爆发负有责任，，，，，建议由乳山山水有限公司凭证公司关划定予以处置惩罚，，，，，处置惩罚效果自作出决议之日起10 日内报乳山市应急治理局备案。。。。。。
六、提防步伐和建议
针对这起事故袒露的突出问题，，，，，为深刻吸收事故教训，，，，，进一步增强生产谋划单位清静生产事情，，，，，有用提防类似事故重复爆发，，，，，提出如下步伐建议：乳山山水水泥有限公司要凭证《中华人民共和国清静生产法》、《山东省清静生产条例》和《山东省生产谋划单位清静生产主体责任划定》等有关执律例则划定，，，，，进一步落实清静生产主体责任，，，，，建设健全本单位清静生产责任制、规范清静生产治理；；； ；；制订周全详尽的清静生产教育和培训妄想，，，，，对从业职员认真组织举行清静生产教育培训，，，，，切实提高从业职员的操作手艺、清静意识和自我防护能力；；； ；；监视从业职员按划定佩带劳动防护用品；；； ；；严酷落实生产清静事故隐患排查治理制度，，，，，实时发明并消除事故隐患；；； ；；在全公司开展一次周全的清静生产大检查，，，，，确保清静生产责任制、规章制度、操作规程和清静步伐切实落到实处，，，，，提高事故提防能力，，，，，杜绝类似事故的爆发，，，，，并向乳山市人民政府作出深刻检查。。。。。。
乳山山水水泥有限公司“2.28”一样平常触电事故视察组
2021 年 3 月 5 日
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